به گزارش خبرگزاری تسنیم از سنندج، انور اسماعیلی، مدیرکل بیمه سلامت استان کردستان در یادداشتی اختصاصی برای خبرگزاری تسنیم نوشت:
ناترازی مالی در نظام بیمه سلامت را نمی‌توان صرفاً به کمبود منابع، افزایش مراجعات درمانی یا ضعف مدیریت هزینه‌ها نسبت داد. بخشی از مسئله به شکافی بازمی‌گردد که میان رشد هزینه خرید خدمات پزشکی و ظرفیت تأمین مالی تعهدات بیمه‌ای شکل گرفته است؛ شکافی که اگر در چارچوبی پایدار و قابل پیش‌بینی مدیریت نشود، می‌تواند به انباشت بدهی، تأخیر در پرداخت مطالبات مراکز درمانی و تضعیف قدرت خرید راهبردی بیمه‌گران منجر شود.
مسئله اصلی این است که تعهدات بیمه‌گر با تصمیمات تعرفه‌ای افزایش می‌یابد، اما منابع مالی متناسب با همان آهنگ رشد نمی‌کند. در چنین شرایطی، حتی مدیریت دقیق هزینه‌ها نیز به‌تنهایی برای رفع ناترازی ساختاری کافی نخواهد بود.
تعرفه‌های پزشکی؛ حلقه مفقوده معادله پایداری مالی
تعرفه‌های پزشکی یکی از عوامل تعیین‌کننده هزینه خرید خدمات سلامت توسط سازمان‌های بیمه‌گر هستند. هر افزایش تعرفه‌ای، با فرض ثابت ماندن سایر عوامل، هزینه تعهدات بیمه‌ای را افزایش می‌دهد؛ اما میزان اثر آن به ترکیب خدمات، حجم مراجعات، سهم پرداخت بیمه‌گر، نحوه اجرای تعرفه‌ها و تغییرات الگوی ارائه خدمت نیز وابسته است.
در سوی دیگر، منابع بیمه‌ای از محل حق‌بیمه، سهم دولت و سایر منابع قانونی تأمین می‌شوند. بخشی از درآمد حق‌بیمه نیز به دستمزدها و مبانی قانونی تعیین حق‌بیمه وابستگی دارد. بنابراین، هنگامی که هزینه خرید خدمات درمانی با سرعتی بیشتر از منابع قابل اتکای بیمه‌گر رشد می‌کند، تعادل مالی نظام بیمه‌ای در معرض فشار قرار می‌گیرد.
داده‌های ارائه‌شده برای سال‌های 1400 تا 1404، از تفاوت قابل توجه میان نرخ‌های افزایش حقوق کارکنان دولت و تعرفه‌های پزشکی حکایت دارند. در این داده‌ها، افزایش سالانه حقوق حدود 20 درصد و افزایش تعرفه‌های پزشکی در محدوده 30 تا 46 درصد گزارش شده است. این تفاوت، ضرورت بررسی دقیق رابطه میان رشد هزینه‌های درمان و رشد منابع بیمه‌ای را برجسته می‌کند.
چرا شکاف تعرفه‌ای به مسئله‌ای ساختاری تبدیل می‌شود؟
در تحلیل نهادی، زمانی که قواعد تأمین مالی و قواعد ایجاد تعهدات با یکدیگر هماهنگ نباشند، ناترازی می‌تواند از یک مسئله مقطعی به مشکلی تکرارشونده تبدیل شود. در نظام بیمه سلامت نیز اگر افزایش تعرفه‌ها بدون سازوکار روشن و قابل اتکایی برای تأمین مالی آن‌ها انجام شود، فشار مالی در طول زمان انباشته خواهد شد.
این مسئله را می‌توان در سه سطح بررسی کرد:
نخست؛ عدم تقارن در ایجاد تعهد و تأمین منابع. تصمیمات تعرفه‌ای مستقیماً بر هزینه خرید خدمات اثر می‌گذارند، درحالی‌که افزایش درآمد بیمه‌گر، به‌ویژه در بخش منابع عمومی، تابع فرایندهای بودجه‌ریزی، تصویب اعتبارات و تخصیص منابع است. در نتیجه، میان زمان ایجاد تعهد و زمان تأمین اعتبار ممکن است فاصله ایجاد شود.
دوم؛ محدودیت در قدرت خرید راهبردی بیمه‌گر. بیمه‌گر زمانی می‌تواند نقش مؤثری در مدیریت هزینه‌ها داشته باشد که علاوه بر پرداخت مطالبات، از ابزارهای مؤثر خرید خدمت، ارزیابی عملکرد، کنترل خدمات غیرضروری و تنظیم قراردادها برخوردار باشد. افزایش هزینه‌ها بدون تقویت این ابزارها، دامنه مداخله مؤثر بیمه‌گر را محدود می‌کند.
سوم؛ انتقال فشار مالی به زنجیره ارائه خدمت. در صورت ناکافی بودن منابع یا تأخیر در تخصیص اعتبارات، پرداخت مطالبات بیمارستان‌ها و سایر مراکز درمانی ممکن است با تأخیر مواجه شود. پیامد این وضعیت می‌تواند افزایش بدهی‌های معوق، فشار بر نقدینگی مراکز درمانی و دشوارتر شدن برنامه‌ریزی برای تداوم ارائه خدمات باشد.
بنابراین، شکاف تعرفه‌ای را باید بخشی از یک مسئله گسترده‌تر دانست: نبود هماهنگی نهادی میان تصمیمات مربوط به قیمت خدمات، تعهدات بیمه‌ای و ظرفیت واقعی تأمین مالی.
راهکار چیست؟ استقرار قاعده پایدار تعدیل تعرفه و تأمین مالی
حل این مسئله مستلزم تعیین یک نرخ ثابت و یکسان برای افزایش حقوق، تعرفه و حق‌بیمه نیست. این متغیرها ماهیت متفاوتی دارند و لزوماً نباید با درصدی برابر تغییر کنند. راهکار مناسب، ایجاد سازوکاری است که آثار مالی تصمیمات تعرفه‌ای را پیش از تصویب مشخص کند و منابع تأمین آن را نیز به‌صورت شفاف تعیین کند.
در این چارچوب، پنج اقدام سیاستی قابل پیشنهاد است:
1. ارزیابی مالی پیش از تصویب تعرفه‌ها: هر پیشنهاد افزایش تعرفه باید همراه با برآورد اثر آن بر هزینه تعهدات بیمه‌گران، منابع موردنیاز و نحوه تأمین اعتبار بررسی شود.
2. طراحی قاعده تعدیل میان‌دوره‌ای: تغییرات تورم سلامت، هزینه نیروی انسانی، قیمت نهاده‌های درمانی و ترکیب خدمات باید در چارچوبی مشخص و با دوره بازنگری معین ارزیابی شوند. این قاعده باید امکان اصلاح انحرافات پیش‌بینی‌شده را فراهم کند، نه اینکه افزایش تعرفه‌ها را به‌صورت خودکار و بدون ملاحظه منابع تجویز کند.
3. تقویت قابلیت پیش‌بینی منابع عمومی: اعتبارات مصوب باید از حیث میزان تخصیص، زمان پرداخت و قابلیت اتکا بررسی شوند. اعلام اعتبار بدون تأمین و تخصیص به‌موقع آن، به‌تنهایی پایداری مالی بیمه‌گر را تضمین نمی‌کند.
4. استقرار نظام پایش مشترک منابع و مصارف: انتشار دوره‌ای شاخص‌هایی مانند رشد هزینه‌های مشمول تعهدات، نسبت تخصیص اعتبارات، مطالبات معوق، زمان متوسط پرداخت و تغییرات حجم خدمات می‌تواند مبنای تصمیم‌گیری مشترک میان سیاست‌گذاران، بیمه‌گران و ارائه‌دهندگان خدمت قرار گیرد.
5. پیوند مدیریت هزینه با حفظ کیفیت: کنترل خدمات غیرضروری، کاهش خطاهای صورتحساب، شناسایی تقاضای القایی و استفاده از روش‌های هوشمند تحلیل داده باید در کنار ارزیابی کیفیت و دسترسی بیمه‌شدگان دنبال شود. مدیریت هزینه نباید به محدودسازی غیرهدفمند خدمات ضروری منجر شود.
ضرورت اصلاح رابطه میان تعهدات و منابع
ناترازی مالی بیمه سلامت صرفاً نتیجه افزایش هزینه‌ها نیست؛ بلکه نحوه هماهنگی میان ایجاد تعهدات و تأمین منابع نیز در شکل‌گیری آن نقش دارد. شکاف میان رشد تعرفه‌های پزشکی و ظرفیت رشد منابع بیمه‌ای، یکی از محورهای مهمی است که باید با داده‌های مالی معتبر و روش‌های تحلیلی قابل بازبینی بررسی شود.
اگر تصمیمات تعرفه‌ای بدون برآورد آثار مالی و تعیین منابع قابل اتکا اتخاذ شوند، فشار ناشی از آن ممکن است در قالب بدهی‌های معوق، کاهش قدرت خرید راهبردی بیمه‌گر و محدودیت در مدیریت هزینه‌ها ظاهر شود. در مقابل، هماهنگی میان سیاست تعرفه‌گذاری، بودجه‌ریزی و مدیریت هزینه می‌تواند امکان پیش‌بینی‌پذیری بیشتر و تصمیم‌گیری مسئولانه‌تر را فراهم کند.
پایداری بیمه سلامت زمانی تقویت می‌شود که میان هزینه تعهدات، منابع قابل تحقق و کیفیت خدمات، رابطه‌ای شفاف، قابل سنجش و پاسخ‌گو برقرار باشد. اصلاح این رابطه نه صرفاً یک ضرورت حسابداری، بلکه پیش‌شرط حفظ کارکرد حمایتی بیمه و استمرار دسترسی بیمه‌شدگان به خدمات موردنیاز است.
انتهای پیام/