محمد وجدانی در گفت‌وگو با خبرنگار تسنیم از مشهد با تشریح عملکرد بیمه سلامت خراسان رضوی اظهارکرد: در بخش دولتی، حدود 90 درصد هزینه‌های درمان ناباروری از سوی بیمه سلامت پرداخت می‌شود و در مراکز خصوصی نیز این پوشش به حدود 70 درصد می‌رسد. در حال حاضر، 11 مرکز تخصصی درمان ناباروری در استان فعال هستند.

وی ادامه داد: خراسان رضوی در برخی شاخص‌های درمان ناباروری، رتبه نخست کشور را به خود اختصاص داده و از نظر تعداد خدمات و حجم ریالی، سهم قابل توجهی در سطح ملی دارد، به‌گونه‌ای که حدود 14 درصد کل اقدامات درمان ناباروری کشور در این استان انجام می‌شود.

مدیرکل بیمه سلامت خراسان رضوی با اشاره به مدیریت منابع و تسویه مطالبات مراکز درمانی بیان کرد: در سال 1404 حدود دو همت اعتبار در استان توزیع شده و تمامی مطالبات مربوط به سال 1403 تسویه شده است. این رویکرد با هدف شفاف‌سازی مالی و جلوگیری از انباشت بدهی‌ها در دستور کار سازمان قرار گرفت.

وجدانی درباره وضعیت پرداخت‌ها توضیح داد: داروخانه‌ها تا مردادماه در حال دریافت مطالبات هستند، مراکز پاراکلینیک و درمانگاه‌ها تا پایان اردیبهشت تسویه شده‌اند و پرداخت مطالبات مطب‌ها و مراکز دیالیز نیز تا پایان تیرماه انجام شده است. با این حال، بیمارستان‌های خصوصی و دانشگاهی همچنان با تأخیر در دریافت بخشی از مطالبات مواجه‌اند و پرداخت آن‌ها منوط به تخصیص اعتبارات جدید است.

وی با اشاره به کسری منابع بیمه سلامت در سطح کشور افزود: برآوردها نشان می‌دهد بیمه سلامت برای ادامه ارائه خدمات درمانی تا پایان سال، حداقل به 30 همت اعتبار فوری نیاز دارد. گزارش کمیسیون بهداشت و درمان مجلس نیز نسبت به پیامدهای عدم تأمین این منابع هشدار داده و خواستار اقدام عاجل دولت شده است.

مدیرکل بیمه سلامت خراسان رضوی با تأکید بر الزامات قانونی عنوان کرد: بر اساس قانون برنامه هفتم توسعه، تمامی مراکز ارائه‌دهنده خدمات سلامت، اعم از دولتی و خصوصی، ملزم به عقد قرارداد با بیمه‌های پایه هستند و استفاده از بیمه تکمیلی نیز منوط به پوشش بیمه پایه است.

وجدانی در بخش دیگری از سخنان خود به اقدامات کنترلی بیمه سلامت برای کاهش هزینه‌های القایی اشاره کرد و افزود: با همکاری دانشگاه علوم پزشکی، پروژه‌های مشترکی برای مدیریت هزینه‌های غیرضروری درمانی آغاز شده و بیمارستان قائم مشهد به‌عنوان پایلوت، اجرای این طرح را شروع کرده است. هدف این برنامه، جلوگیری از انجام خدمات تشخیصی و درمانی غیرضروری و کاهش فشار مالی بر نظام سلامت است.

وی افزود: برای مراکزی که در کاهش هزینه‌های القایی همکاری داشته باشند، مشوق‌هایی از جمله اولویت در پرداخت مطالبات در نظر گرفته شده و این طرح در حال تبدیل‌شدن به یک الگوی ملی است.

مدیرکل بیمه سلامت خراسان رضوی گفت: افزایش جمعیت بیمه‌شدگان رایگان و تأخیر در تخصیص منابع دولتی، بیمه سلامت استان را با ناترازی جدی مالی مواجه کرده و استمرار ارائه خدمات درمانی را با چالش‌های اساسی روبه‌رو ساخته است.

 خراسان رضوی؛ رکورددار بیمه‌شدگان بیمه سلامت کشور

وجدانی با اشاره به گستردگی پوشش بیمه سلامت در استان افزود: خراسان رضوی با چهار میلیون بیمه‌شده، بالاترین تعداد بیمه‌شدگان بیمه سلامت در کشور را دارد و از نظر تعداد مراکز طرف قرارداد نیز با بیش از 6 هزار و 340 مؤسسه درمانی دانشگاهی و غیردانشگاهی، دومین استان کشور محسوب می‌شود.

وی ادامه داد: تا حدود دو سال گذشته، پرداخت مطالبات مراکز درمانی با تأخیر حداکثر دو تا سه‌ماهه انجام می‌شد و استان در حوزه مالی با مشکل جدی مواجه نبود.

 پوشش رایگان 75 درصد بیمه‌شدگان؛ آغاز ناترازی مالی

مدیرکل بیمه سلامت خراسان رضوی بیان کرد: با اجرای سیاست گسترش پوشش بیمه‌ای، پنج دهک اول جمعیتی به‌صورت کامل رایگان تحت پوشش قرار گرفتند و دهک‌های بعدی نیز تنها بخشی از سرانه بیمه را پرداخت می‌کنند، به‌گونه‌ای که حدود 75 درصد بیمه‌شدگان استان هیچ پرداختی بابت سرانه ندارند.

وجدانی افزود: در حالی که منبع اصلی درآمد بیمه سلامت، سرانه پرداختی بیمه‌شدگان است، با رایگان‌شدن بخش عمده جمعیت، دولت موظف به جبران این هزینه‌ها شده، اما به دلیل محدودیت‌های مالی کشور، این منابع به‌موقع تأمین نمی‌شود.

 هزینه ماهانه هزار میلیارد تومان؛ منابعی که کامل نمی‌رسد

وی با تشریح ابعاد هزینه‌ای بیمه سلامت گفت: به‌طور متوسط ماهانه حدود هزار میلیارد تومان برای درمان بیمه‌شدگان استان هزینه می‌شود که اگر سرانه قانونی به‌طور کامل پرداخت می‌شد، تراز درآمد و هزینه برقرار بود.

مدیرکل بیمه سلامت خراسان رضوی تأکیدکرد: استان برای عبور از سال مالی 1404 به حدود 12 همت اعتبار نیاز دارد، اما تاکنون تنها 2 همت از 8 همت مصوب تخصیص یافته و ناترازی حدود 10 همتی ایجاد شده است.

 سهم پایین سلامت از تولید ناخالص داخلی

وجدانی با اشاره به سیاست‌های کلان سلامت افزود: سهم سلامت از تولید ناخالص داخلی کشور حدود 3.8 درصد است، در حالی که بر اساس سیاست‌های ابلاغی، این عدد باید به حداقل 7 درصد برسد که تحقق آن نیازمند تأمین منابعی بالغ بر 430 همت در سطح ملی است.

وی خاطرنشان کرد: افزایش سهم سلامت از GDP به‌تنهایی کافی نیست و بدون مدیریت هزینه‌ها، مشکلات نظام سلامت حل نخواهد شد.

 هزینه‌های القایی؛ زخمی پنهان در نظام درمان

مدیرکل بیمه سلامت خراسان رضوی گفت: حدود 30 تا 35 درصد هزینه‌های درمانی، هزینه‌های القایی است که معادل 350 میلیارد تومان در ماه در استان برآورد می‌شود.

وی افزود: انجام بی‌مورد سی‌تی‌اسکن، آنژیوگرافی و آزمایش‌های تکراری، علاوه بر تحمیل هزینه‌های سنگین، بیماران را در معرض آسیب‌های جدی قرار می‌دهد.

 پیشگیری سطح چهار؛ راهبرد جدید بیمه سلامت

وجدانی بیان کرد: برای نخستین بار، مفهوم پیشگیری سطح چهار در بیمه سلامت استان اجرایی شده که هدف آن جلوگیری از هزینه‌های القایی و آسیب‌های غیرضروری به بیماران است.

وی ادامه داد: همزمان، طرح‌های پیشگیری هوشمند و خودمراقبتی با استفاده از غربالگری هدفمند آغاز شده و نتایج اولیه، شناسایی زودهنگام افراد در معرض خطر را نشان می‌دهد.

 دیابت؛ نمونه‌ای از هزینه‌های قابل پیشگیری

مدیرکل بیمه سلامت خراسان رضوی افزود: تنها هزینه دیالیز بیماران دیابتی در استان ماهانه حدود 77 میلیارد تومان است، در حالی که با مداخلات ساده در سبک زندگی، آموزش و غربالگری زودهنگام می‌توان از بخش عمده این هزینه‌ها جلوگیری کرد.

وی گفت: در یکی از طرح‌های غربالگری هوشمند در سبزوار، از میان چهار هزار نفر، 600 فرد پیش‌دیابتی شناسایی شدند که با مداخله به‌موقع، می‌توان از ورود آن‌ها به چرخه پرهزینه درمان جلوگیری کرد.

وجدانی با تأکید بر ضرورت ورود همه ارکان متولی حوزه سلامت به موضوع کنترل هزینه‌ها، بر نقش محوری دستگاه قضایی در پیشگیری از تخلفات درمانی تأکید کرد و افزود: در شرایطی که اعتماد بیمار به پزشک و مرکز درمانی یک اصل بدیهی است، نمی‌توان انتظار داشت بیمار خود شاکی روند درمان باشد و پیگیر تخلف احتمالی شود؛ این مسئولیت بر عهده نظام نظارتی و متولیان رسمی سلامت است.

مدیرکل بیمه سلامت خراسان رضوی با اشاره به جایگاه دادستان به‌عنوان مدعی‌العموم، تصریح کرد: دادستان می‌تواند بدون نیاز به شکایت فردی، مستقیماً در موارد تخلف آشکار وارد عمل شود و از ظرفیت‌هایی مانند تعزیرات حکومتی، نظام پزشکی و دانشگاه‌های علوم پزشکی برای برخورد مؤثر استفاده کند. ورود پیشگیرانه دستگاه قضا می‌تواند از شکل‌گیری چرخه‌های پرهزینه و غیرضروری درمان جلوگیری کند.

وی با انتقاد از برخی نظارت‌های شکلی و غیرمؤثر در مراکز درمانی افزود:نظارت‌ها باید از حالت صوری خارج شده و به سمت نظارت هوشمند، داده‌محور و هدفمند حرکت کند. در برخی رشته‌های تخصصی، تعداد محدودی از پزشکان یا مراکز سهم بالایی در تولید هزینه‌های غیرمتعارف دارند و این موضوع با تحلیل اطلاعات بیمه‌ای به‌روشنی قابل شناسایی است. نخستین مرجع رسیدگی به این موارد، خود دانشگاه‌های علوم پزشکی هستند که باید مسئولیت مستقیم نظارت را بپذیرند.

وجدانی در پایان با تأکید بر اینکه بیمه به‌تنهایی قادر به حل ناترازی منابع نیست، خاطرنشان کرد: پیشگیری، نظارت هوشمند، هماهنگی بین بیمه، دانشگاه، نظام پزشکی و دستگاه قضایی و همچنین افزایش آگاهی عمومی، مجموعه اقداماتی است که می‌تواند هم از حقوق بیماران صیانت کند و هم پایداری منابع بیمه سلامت را تضمین کند.

انتهای پیام/282